La bilirrubina se encuentra en el plasma en una concentración de 0,3-1 mg/dl (1 mg/dl equivale a 17 (xmol/l). Su elevación, o hiperbilirrubinemia, origina pigmentación amarilla o ictérica del plasma, y cuando excede de 2-3 mg/dl, pigmentación de los tejidos, especialmente los bien perfundidos y, sobre todo, los ricos en elastina, como las conjuntivas o la mucosa del paladar. A esta coloración amarilla de la piel y las mucosas, debida al incremento de la concentración plasmática de bilirrubina, se denomina ictericia. Los miembros paralizados, por ejemplo, en el caso de una hemiplejía, al estar hipoperfundidos, no suelen presentar dicha pigmentación. La ictericia destaca más en individuos con piel fina y pálida (p. ej., por anemia) y requiere, en cambio, niveles más elevados de bilirrubina para evidenciarse en personas con piel más oscura.
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLÓGICA
La bilirrubina procede del catabolismo del hem, por lo que la fuente más importante en el organismo es la hemoglobina presente en los hematíes envejecidos. También se forma a partir de la hemoglobina en la hemólisis intramedular o eritropoyesis ineficaz, así como a partir de otros compuestos hemínicos como la mioglobina, citocromos y otras enzimas, como lo demuestra la aparición de un pico precoz de radiactividad en el plasma tras administrar un precursor porfirínico marcado (ácido 8-aminolevulínico).
El precursor inmediato, biliverdina, se reduce a bilirrubina que no es polar, por lo que precisa ser transportada ligada a la albúmina de forma no covalente. En el polo sinusoidal del hepatocito la bilirrubina es captada por la membrana, liberándose de la albúmina para impedir su retrodifusión al plasma, se combina con los ligandos Y y Z del citosol (especialmente el primero, que representa al 2 % de las proteínas del hígado humano). Desde allí la bilirrubina pasa a los microsomas hepáticos, donde es transformada en un compuesto polar mediante la enzima UDP-glucuronil-transferasa; primero aparecen los monoconjugados y a continuación los diconjugados, proceso que se completa al parecer durante el recorrido de la bilirrubina conjugada hasta el polo canalicular. De este modo se elimina en la bilis por un mecanismo activo, en su mayor parte en forma de diconjugados, y pasa al intestino.
En el colon, por la acción de la flora bacteriana, se transforma en estercobilina, que se elimina por las heces. Una parte se reabsorbe, experimentando circulación enterohepática. En condiciones normales, una fracción despreciable de estercobilina aparece en la orina en forma de urobilina. Ésta se incrementa de forma importante cuando existe disfunción hepatocelular o cuando llega un exceso de bilirrubina al intestino, como ocurre en las ictericias hemolíticas. Una pequeña fracción de bilirrubina conjugada puede refluir al plasma desde el hepatocito. De hecho, el 90 % de la bilirrubina plasmática se encuentra en forma no conjugada (reacción indirecta con el reactivo de Van den Bergh), ya unida a la albúmina. Entre el 0 y el 10 % se encuentra en forma conjugada (reacción directa), que puede unirse también, pero de forma muy laxa, a la albúmina. No obstante, cuando la bilirrubina conjugada está muy elevada en el plasma y de forma prolongada, acaba uniéndose de forma covalente e irreversible a la albúmina (bilirrubina delta o biliproteína), por lo que no puede eliminarse por la orina hasta que ha transcurrido la vida media de la proteína. Este hecho explica el retraso en la normalización de la bilirrubina tras la desaparición de una obstrucción biliar prolongada.
La bilirrubina conjugada, al ser polar, se elimina por la orina (coluria), y es la filtración glomerular el mecanismo de su excreción, ya que no existe secreción tubular del pigmento.
CLASIFICACIÓN DE LAS ICTERICIAS
Por hiperproducción de bilirrubina
Se denominan también ictericias hemolíticas y suelen estar causadas por hemólisis intravasculares. La eritropoyesis ineficaz también puede conferir un tinte ictérico al paciente, sobre todo en razón de que la frecuente coexistencia de anemia hace más evidente la ictericia, particularmente en la conjuntiva. En este grupo también se incluye la ictericia consecuente a la reabsorción de grandes hematomas. En todos estos casos, las cifras de bilirrubina plasmática no suelen superar los 4 mg/dl. Generalmente, la eliminación de urobilina urinaria está elevada y las heces suelen estar hiperpigmentadas (pleiocrómicas).
Por alteraciones en la captación de bilirrubina
Se ha descrito una alteración en la captación de bilirrubina por la célula hepática debido a un mecanismo competitivo con determinados agentes químicos, como la rifampicia, el ácido flavaspídico o algunos contrastes radiológicos, así como en la insuficiencia cardíaca descompensada.
Ictericias por bilirrubina predominante conjugada Hereditarias No colestásicas Síndrome de Dubin-Johnson Síndrome de Rotor Colestásicas Colestasis recurrente familiar benigna Ductopenias familiares Adquiridas Hepatocelulares Colestásicas
Por alteraciones en la conjugación de la bilirrubina
La actividad de la glucuroniltransferasa suele estar descendida en el período neonatal, especialmente en prematuros, lo que explica la ictericia neonatal prolongada por bilirrubina no conjugada en estos casos. Si además existe hemólisis, como sucede en la eritroblastosis fetal por incompatibilidad Rh maternofetal, la situación puede llevar a hiperbilirrubinemias muy intensas. Al tratarse de bilirrubina liposoluble, atraviesa la barrera hematoencefálica, disolviéndose en los lípidos del SNC, lo que ocasiona la encefalopatía hiperbilirrubinémica (kernicterus), la cual puede ser mortal o dejar secuelas neurológicas permanentes.
Todo lo que favorezca la disociación de la bilirrubina de su unión a la albúmina favorece la encefalopatía (hipoalbuminemia, acidosis, presencia de ácidos grasos libres y algunos fármacos que compiten con la bilirrubina en su unión a la albúmina).
El déficit hereditario de glucuroniltransferasa causa el síndrome de Gilbert, cuando es leve, y el síndrome de Crigler-Najjar, cuando es intenso.
ICTERICIAS POR BILIRRUBINA CONJUGADA
Ictericias hereditarias colestásicas
En estos casos hay signos clínicos y bioquímicos de colestasis, como prurito y elevación de la fosfatasa alcalina, respectivamente. En este apartado cabe destacar la colestasis recurrente familiar benigna, en la que el trastorno de la excreción biliar radica en el canalículo biliar, y su mecanismo permanece desconocido. También existen infrecuentemente colestasis hereditarias ductales, consistentes en una disminución importante del número de conductillos biliares en los espacios porta (ductopenia), a veces asociada a otras malformaciones, sobre todo cardíacas, con rasgos faciales característicos (formas sindrómicas, como el síndrome de Alagille), y con menor frecuencia, de forma aislada (formas no sindrómicas).
Ictericias adquiridas
Son, con diferencia, las ictericias que se observan con mayor frecuencia en la clínica, y se deben a enfermedades adquiridas del hígado y del árbol biliar. Pueden clasificarse en hepatocelulares y colestásicas por razones didácticas, si bien son frecuentes las formas mixtas, dado que una alteración hepatocelular puede inducir disfunción en la secreción biliar. Asimismo, un trastorno primario en la excreción biliar, sobre todo si se produce bruscamente (p. ej., obstrucción aguda de la vía biliar por un cálculo) o si se prolonga en el tiempo, puede ocasionar disfunción hepatocelular.
Ictericias hepatocelulares
Una disfunción de la célula hepática ocasionada por un agente infeccioso, químico, inmunológico, isquémico, etc., puede provocar un trastorno en la eliminación de la bilirrubina conjugada, con la consiguiente regurgitación al plasma. Si existe necrosis hepatocitaria, puede haber además comunicación desde el canalículo biliar al sinusoide, por donde penetra directamente la bilirrubina al torrente circulatorio. En estas ictericias, la elevación de bilirrubina conjugada ocasiona coluria, y la disminución de su excreción hacia el intestino causa hipocolia. Por la disfunción hepatocelular, se interrumpe la circulación enterohepática de la urobilina, aumentando su eliminación urinaria. Son, por lo tanto, ictericias colúricas, hipocólicas y urobilinúricas. Aunque la bilirrubina se eleva preferentemente a expensas de la fracción conjugada, también hay un incremento de la no conjugada, ya que la disfunción hepática hace más ostensible el mecanismo competitivo de la captación de ambas fracciones de bilirrubina por la membrana del hepatocito, además de la posible alteración del transporte y de la conjugación intracelular del pigmento.
Como expresión de dicha alteración hepatocelular, muy a menudo con necrosis, se encuentran elevados de forma característica los marcadores de citólisis, es decir, las transaminasas. El índice de protrombina desciende si existe insuficiencia hepática, en cuyo caso no se corregirá con la administración parenteral de vitamina K.
Ictericias colestásicas
Se deben a un trastorno primario de la excreción biliar, con retención en sangre de otros componentes de la bilis, como pueden ser las sales biliares y el colesterol
ictericia colestasica,
ictericia hepatocelular,
ictericia lactancia materna,
ictericia colestásica,
fisiopatologia de la ictericia,
ictericia colestática,
ictericia prehepatica,
ictericia hemolítica,
escala de kramer ictericia,
ictericia multifactorial,
ictericia no obstructiva,
ictericia fisiologica neonatal,
ictericia fisiologica y patologica,
ictericia bilirrubina indirecta,
tipos de ictericia neonatal,
ictericia neonatal power point,
fisiopatologia de la ictericia neonatal,
fisiopatologia de ictericia neonatal,
causas de ictericia neonatal,
diagnostico diferencial ictericia,
ictericia neonatal fisiopatologia,
ictericia neonatal causas,
fototerapia ictericia neonatal,
ictericia neonatal fisiologica,
tratamiento de la ictericia neonatal,
fototerapia en ictericia neonatal,
ictericia neonatal tratamiento,
causas de ictericia obstructiva,
anemia hemolitica ictericia,
ictericia obstructiva causas,
ictericia patologica del recien nacido.
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLÓGICA
La bilirrubina procede del catabolismo del hem, por lo que la fuente más importante en el organismo es la hemoglobina presente en los hematíes envejecidos. También se forma a partir de la hemoglobina en la hemólisis intramedular o eritropoyesis ineficaz, así como a partir de otros compuestos hemínicos como la mioglobina, citocromos y otras enzimas, como lo demuestra la aparición de un pico precoz de radiactividad en el plasma tras administrar un precursor porfirínico marcado (ácido 8-aminolevulínico).
El precursor inmediato, biliverdina, se reduce a bilirrubina que no es polar, por lo que precisa ser transportada ligada a la albúmina de forma no covalente. En el polo sinusoidal del hepatocito la bilirrubina es captada por la membrana, liberándose de la albúmina para impedir su retrodifusión al plasma, se combina con los ligandos Y y Z del citosol (especialmente el primero, que representa al 2 % de las proteínas del hígado humano). Desde allí la bilirrubina pasa a los microsomas hepáticos, donde es transformada en un compuesto polar mediante la enzima UDP-glucuronil-transferasa; primero aparecen los monoconjugados y a continuación los diconjugados, proceso que se completa al parecer durante el recorrido de la bilirrubina conjugada hasta el polo canalicular. De este modo se elimina en la bilis por un mecanismo activo, en su mayor parte en forma de diconjugados, y pasa al intestino.
En el colon, por la acción de la flora bacteriana, se transforma en estercobilina, que se elimina por las heces. Una parte se reabsorbe, experimentando circulación enterohepática. En condiciones normales, una fracción despreciable de estercobilina aparece en la orina en forma de urobilina. Ésta se incrementa de forma importante cuando existe disfunción hepatocelular o cuando llega un exceso de bilirrubina al intestino, como ocurre en las ictericias hemolíticas. Una pequeña fracción de bilirrubina conjugada puede refluir al plasma desde el hepatocito. De hecho, el 90 % de la bilirrubina plasmática se encuentra en forma no conjugada (reacción indirecta con el reactivo de Van den Bergh), ya unida a la albúmina. Entre el 0 y el 10 % se encuentra en forma conjugada (reacción directa), que puede unirse también, pero de forma muy laxa, a la albúmina. No obstante, cuando la bilirrubina conjugada está muy elevada en el plasma y de forma prolongada, acaba uniéndose de forma covalente e irreversible a la albúmina (bilirrubina delta o biliproteína), por lo que no puede eliminarse por la orina hasta que ha transcurrido la vida media de la proteína. Este hecho explica el retraso en la normalización de la bilirrubina tras la desaparición de una obstrucción biliar prolongada.
La bilirrubina conjugada, al ser polar, se elimina por la orina (coluria), y es la filtración glomerular el mecanismo de su excreción, ya que no existe secreción tubular del pigmento.
CLASIFICACIÓN DE LAS ICTERICIAS
Por hiperproducción de bilirrubina
Se denominan también ictericias hemolíticas y suelen estar causadas por hemólisis intravasculares. La eritropoyesis ineficaz también puede conferir un tinte ictérico al paciente, sobre todo en razón de que la frecuente coexistencia de anemia hace más evidente la ictericia, particularmente en la conjuntiva. En este grupo también se incluye la ictericia consecuente a la reabsorción de grandes hematomas. En todos estos casos, las cifras de bilirrubina plasmática no suelen superar los 4 mg/dl. Generalmente, la eliminación de urobilina urinaria está elevada y las heces suelen estar hiperpigmentadas (pleiocrómicas).
Por alteraciones en la captación de bilirrubina
Se ha descrito una alteración en la captación de bilirrubina por la célula hepática debido a un mecanismo competitivo con determinados agentes químicos, como la rifampicia, el ácido flavaspídico o algunos contrastes radiológicos, así como en la insuficiencia cardíaca descompensada.
Ictericias por bilirrubina predominante conjugada Hereditarias No colestásicas Síndrome de Dubin-Johnson Síndrome de Rotor Colestásicas Colestasis recurrente familiar benigna Ductopenias familiares Adquiridas Hepatocelulares Colestásicas
Por alteraciones en la conjugación de la bilirrubina
La actividad de la glucuroniltransferasa suele estar descendida en el período neonatal, especialmente en prematuros, lo que explica la ictericia neonatal prolongada por bilirrubina no conjugada en estos casos. Si además existe hemólisis, como sucede en la eritroblastosis fetal por incompatibilidad Rh maternofetal, la situación puede llevar a hiperbilirrubinemias muy intensas. Al tratarse de bilirrubina liposoluble, atraviesa la barrera hematoencefálica, disolviéndose en los lípidos del SNC, lo que ocasiona la encefalopatía hiperbilirrubinémica (kernicterus), la cual puede ser mortal o dejar secuelas neurológicas permanentes.
Todo lo que favorezca la disociación de la bilirrubina de su unión a la albúmina favorece la encefalopatía (hipoalbuminemia, acidosis, presencia de ácidos grasos libres y algunos fármacos que compiten con la bilirrubina en su unión a la albúmina).
El déficit hereditario de glucuroniltransferasa causa el síndrome de Gilbert, cuando es leve, y el síndrome de Crigler-Najjar, cuando es intenso.
ICTERICIAS POR BILIRRUBINA CONJUGADA
Ictericias hereditarias colestásicas
En estos casos hay signos clínicos y bioquímicos de colestasis, como prurito y elevación de la fosfatasa alcalina, respectivamente. En este apartado cabe destacar la colestasis recurrente familiar benigna, en la que el trastorno de la excreción biliar radica en el canalículo biliar, y su mecanismo permanece desconocido. También existen infrecuentemente colestasis hereditarias ductales, consistentes en una disminución importante del número de conductillos biliares en los espacios porta (ductopenia), a veces asociada a otras malformaciones, sobre todo cardíacas, con rasgos faciales característicos (formas sindrómicas, como el síndrome de Alagille), y con menor frecuencia, de forma aislada (formas no sindrómicas).
Ictericias adquiridas
Son, con diferencia, las ictericias que se observan con mayor frecuencia en la clínica, y se deben a enfermedades adquiridas del hígado y del árbol biliar. Pueden clasificarse en hepatocelulares y colestásicas por razones didácticas, si bien son frecuentes las formas mixtas, dado que una alteración hepatocelular puede inducir disfunción en la secreción biliar. Asimismo, un trastorno primario en la excreción biliar, sobre todo si se produce bruscamente (p. ej., obstrucción aguda de la vía biliar por un cálculo) o si se prolonga en el tiempo, puede ocasionar disfunción hepatocelular.
Ictericias hepatocelulares
Una disfunción de la célula hepática ocasionada por un agente infeccioso, químico, inmunológico, isquémico, etc., puede provocar un trastorno en la eliminación de la bilirrubina conjugada, con la consiguiente regurgitación al plasma. Si existe necrosis hepatocitaria, puede haber además comunicación desde el canalículo biliar al sinusoide, por donde penetra directamente la bilirrubina al torrente circulatorio. En estas ictericias, la elevación de bilirrubina conjugada ocasiona coluria, y la disminución de su excreción hacia el intestino causa hipocolia. Por la disfunción hepatocelular, se interrumpe la circulación enterohepática de la urobilina, aumentando su eliminación urinaria. Son, por lo tanto, ictericias colúricas, hipocólicas y urobilinúricas. Aunque la bilirrubina se eleva preferentemente a expensas de la fracción conjugada, también hay un incremento de la no conjugada, ya que la disfunción hepática hace más ostensible el mecanismo competitivo de la captación de ambas fracciones de bilirrubina por la membrana del hepatocito, además de la posible alteración del transporte y de la conjugación intracelular del pigmento.
Como expresión de dicha alteración hepatocelular, muy a menudo con necrosis, se encuentran elevados de forma característica los marcadores de citólisis, es decir, las transaminasas. El índice de protrombina desciende si existe insuficiencia hepática, en cuyo caso no se corregirá con la administración parenteral de vitamina K.
Ictericias colestásicas
Se deben a un trastorno primario de la excreción biliar, con retención en sangre de otros componentes de la bilis, como pueden ser las sales biliares y el colesterol
ictericia colestasica,
ictericia hepatocelular,
ictericia lactancia materna,
ictericia colestásica,
fisiopatologia de la ictericia,
ictericia colestática,
ictericia prehepatica,
ictericia hemolítica,
escala de kramer ictericia,
ictericia multifactorial,
ictericia no obstructiva,
ictericia fisiologica neonatal,
ictericia fisiologica y patologica,
ictericia bilirrubina indirecta,
tipos de ictericia neonatal,
ictericia neonatal power point,
fisiopatologia de la ictericia neonatal,
fisiopatologia de ictericia neonatal,
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diagnostico diferencial ictericia,
ictericia neonatal fisiopatologia,
ictericia neonatal causas,
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ictericia neonatal fisiologica,
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ictericia neonatal tratamiento,
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anemia hemolitica ictericia,
ictericia obstructiva causas,
ictericia patologica del recien nacido.